Контрактуры суставов при дцп

Сегодня мы предлагаем ознакомиться со статьей на тему: "контрактуры суставов при дцп". В статье представлена полная информация по тематике, рассмотренная с разных точек зрения.

Оперативные вмешательства при ДЦП

Оперативные вмешательства при ДЦП

Общие задачи хирургического лечения спастического церебрального пареза у детей сводятся к следующему: 1) упрощению координированной активности мышц (при сохранении их участия в двигательной реакции) путем вмешательства на периферическом двигательном звене. Такое упрощение более всего достигается перемещением сухожилия контрагированной двусуставной мышцы с превращением ее в односуставную с единой функцией; 2) уменьшению потока проприоцептивной импульсации от контрагированной и натянутой спастико-паретической мышцы: к сегментарным мотонейронам, что достигается путем подшивания сухожилий перемещенной мышцы без прежнего натяжения. Указанные общие задачи позволяют определить показания и противопоказания к хирургическому лечению церебральных парезов у детей.

  • Хирургическому лечению подлежат только спастические (пирамидные) или смешанные спастико-гиперкинетические парезы. Исключением является гиперкинетический парез верхней конечности с резким постоянным сжатием кисти в кулак и повреждением ногтями кожных покровов ладонной поверхности кисти или с резкой болезненностью в напряженных мышцах. У таких больных перемещение сгибателей пальцев и запястья вместе с круглым пронатором на предплечье не улучшает функции кисти, но ослабляет силу ее сжатия в кулак и устраняет болезненность в мышцах.
  • Хирургическое лечение показано детям с 6—8 лет, когда консервативные меры не дают эффекта или контрактуры после устранения быстро рецидивируют; детям старше 10 лет, у которых нарастающие контрактуры ухудшают возможность к передвижению и самообслуживанию.
  • Операция показана только на первично контрагированной спастико-паретической мышце, которая остается натянутой и под наркозом с миорелаксацией.
  • Хирургическое вмешательство на сухожильно-мышечном аппарате предусматривает сохранение равновесия в антагонистических группах мышц и сохранение стабильности в суставах.

Ошибочно определенные показания к хирургическому лечению детских церебральных парезов могут привести к ухудшению и нередко к утрате ранее имевшихся функций и возможностей. Поэтому при выборе метода лечения необходимо также строго учитывать обоснованные противопоказания.

  • Ортопедохирургическое лечение противопоказано при чистых гиперкинетических и атактических формах пареза.
  • Вмешательство противопоказано на неконтрагированной спастико-паретической и вторично контрагированной мышцах.
  • Детям с тяжелыми и распространенными плегиями с поражением мышц спины и шеи (в результате чего дети активно неспособны удерживать голову и корпус) хирургическое лечение противопоказано. Лишь при тяжелой аддукторной и сгибательной контрактуре в коленных и тазобедренных суставах хирургическое лечение может быть предпринято с целью облегчения ухода за такими больными.
  • Корригирующие остеотомии (и особенно артродезы суставов) у больных с церебральными параличами противопоказаны, так как приводят к формированию дискордантных деформаций, исключающих формирование статических сгибательных установок, обеспечивающих устойчивое положение в ходьбе.

Все хирургические вмешательства у детей с церебральным спастическим парезом следует проводить только под наркозом с управляемым дыханием. Это диктуется необходимостью надежного обеспечения оксигенации мозга.

Миорелаксация при этом виде наркоза вызывает расслабление, но сохраняет натяжение контрагированных мышц.

Устранение контрактуры тазобедренного сустава. В тазобедренном суставе у детей с церебральным спастическим нижним парапарезом формируются сгибательно–приводящая и внутренне – ротационная контрактуры, для устранения которых применяют отдельные вмешательства.

Сгибательная контрактура наиболее часто формируется за счет контрактуры прямой мышцы бедра. Поэтому при выявлении такой контрактуры показано отсечение проксимального сухожилия мышцы от нижней передней подвздошной ости.

Техника операции следующая . В положении больного на спине производят дугообразный разрез 8—10 см на 1,5 см ниже верхней передней подвздошной ости. Рассекают фасцию и входят в межмышечный промежуток между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции, выполненный жировой клетчаткой. Мышцы тупо раздвигают и обнажают сухожилие прямой мышцы бедра, которое отсекают и подшивают к межмышечной фасции на бедре при максимальном сгибании в коленном суставе. Больного укладывают на живот, а бедра подвешивают на манжетах в положении максимального разгибания на балканской раме.

У детей, но чаще у подростков, с вывихом и подвывихом бедра и наличием болей в суставе возникают показания к внутритазовой резекции запирательного нерва, а при выраженной сгибательно-приводящей контрактуре — к отсечению сухожилия прямой мышцы бедра, закрытой миотенотомии приводящих мышц бедра.

Для устранения приводящей контрактуры бедра более показано вмешательство на сухожилиях приводящих мышц.

Закрытая миотенотомия проксимальных сухожилий этих мышц осуществляется недозированно и потому приводит к формированию небольшой отводящей контрактуры, которая больных вполне устраивает.

С. Polock (1958, 1963) предложил при наличии приводящей контрактуры в тазобедренном и сгибательной в коленном суставах, обусловленных контрактурой полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц, их дистальные сухожилия пересаживать с голени на бедро.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, над указанными выше напряженными сухожилиями в подколенной ямке с внутренней стороны производят кожный разрез 12—15 см, чуть изогнутый кпереди. Выделяют, а затем отсекают почти у места прикрепления на голени дистальные сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц. В промежутке между сгибателями и разгибателями голени обнажают заднюю поверхность бедренной кости над медиальным мыщелком, где на протяжении 2—3 см продольно рассекают надкостницу. Края ее мобилизуют и прошивают четырьмя—пятью нитями шелка. Этими нитями с двух сторон прошивают отсеченные сухожилия, которые погружают под надкостницу, и нити завязывают. При наличии контрактуры большой приводящей мышцы сухожилие ее удлиняют. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком при полном разгибании в коленном суставе в отведении и наружной ротации бедра.

У детей с выраженной внутренней ротационной и приводящей контрактурами в тазобедренном и сгибательной в коленном суставах возникают показания к пересадке дистальных сухожилий полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц на задненаружную поверхность латерального мыщелка бедра.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, производят разрез 15—18 см через середину подколенной ямки, причем разрез на бедре должен быть длиннее, чем на голени. Внутренний кожный лоскут мобилизуют и отводят кнутри. Обнажают и отсекают сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц, по возможности у места их прикрепления к кости. По сухожилию кверху мобилизуют эти мышцы, рассекая перитеноний, чтобы при последующем перемещении не создавалось перекрута и ущемления. Затем мобилизуют наружный кожный лоскут и входят тупо между латеральной широкой и двуглавой мышцы бедра. Надкостницу бедренной кости в надмыщелковой области надсекают продольно на протяжении 3 см и отсепаровывают. С каждой стороны надкостницу прошивают четырьмя—пятью шелковыми прочными нитями. Сухожилия отсеченных мышц по диагонали переводят кнаружи, где подшивают с некоторым напряжением к надкостнице, предупреждая их перегиб и перекручивание. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком с разогнутым коленным суставом. Обеспечивают наружную ротацию.

Устранение сгибательной контрактуры коленного сустава. При вышеописанных двух вариантах операции устраняются и сгибательная контрактура в коленном суставе.

Однако при более тяжелых и распространенных парезах сгибательная контрактура в коленном суставе может быть обусловлена контрагированием всех сгибателей голени. В этих случаях, особенно если имеется слабость икроножной мышцы (после ранее проведенного удлинения пяточного сухожилия), показана пересадка проксимальных сухожилий двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой и полусухожильной мышц с седалищного бугра на бедро. Однако эта операция может быть произведена лишь при удовлетворительной функции ягодичных мышц.

Читайте так же:  Бурсит плечевого сустава в домашних условиях

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе производят дугообразный разрез 10 см по ягодично-бедренной складке над седалищным бугром. Продольный разрез у больных с преимущественно сидячим образом жизни нерационален из-за постоянной травматизации и мацерации послеоперационного рубца.

Большую ягодичную мышцу отводят кверху и обнажают седалищный бугор с прикрепляющимися к нему сухожилиями сгибателей голени. Вдоль рассекают их общее сухожильное влагалище, внутри которого выделяют и отсекают сухожилия полуперепончатой, полусухожильной мышц и двуглавой мышцы бедра. Отсечение сухожилия внутри их влагалища предупреждает повреждение седалищного нерва, расположенного с наружной стороны, и рассечение приводящих мышц с внутренней стороны.

При разгибании в коленном суставе отсеченные сухожилия смещают.

Устранение сгибательной контрактуры голеностопного сустава и деформации стопы. Если конская стопа формируется за счет контрактуры икроножной мышцы, то при сгибании в коленном суставе эквинус уменьшается. В этом случае показана пересадка головок икроножной мышцы с бедра на голень.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, производят срединный разрез в подколенной ямке размером 15—18 см, мобилизуя края раны с внутренней и наружной стороны, обнажают обе головки икроножной мышцы.

При отсечении медиальной головки под нее подводят элеватор изнутри кнаружи. Над элеватором отсекают ее косо идущее сухожилие, при этом возможно повреждение капсулы коленного сустава, которое необходимо ушить. Выделение латеральной головки и подведение под нее элеватора производят снаружи внутрь. Общий малоберцовый нерв осторожно отводят и сохраняют под визуальным контролем на время отсечения сухожилия латеральной головки.

После отсечения обеих головок и редрессации эквинуса стопы головки икроножной мышцы смещают на голень, где их подшивают к межмышечным фасциям. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком. Гипс на тыле стопы и голеностопного сустава вырезают. Со следующего дня под подошвенную поверхность стопы подкладывают деревянные клинья для устранения остаточного эквинуса.

Одновременно тренируют активное разгибание стопы и пальцев.

Небольшой эквинус стопы может быть устранен дозированным удлинением пяточного сухожилия.

У детей после 12 лет и подростков формируется костная эквинополоварусная деформация стопы, которая может быть устранена лишь тройным артродезом, иногда с дополнительным небольшим удлинением пяточного сухожилия.

При попытке использовать дистракционный аппарат для устранения деформации стопы или для устранения остаточной деформации после операции Сильвершельда и тройного артродеза стопы выявлено увеличение тонического напряжения мышц с выраженной болевой реакцией.

В то же время X. А. Умханов (1985) широко использовал дистракционный аппарат для устранения деформаций стоп у детей с церебральными парезами с положительными результатами.

Таким образом, опыт показывает, что сравнительно небольшие контрактуры суставов (коленного, голеностопного) могут быть устранены удлинением сухожилий контрагированных мышц.

При выраженных контрактурах суставов и мышц показано перемещение точек прикрепления проксимальных сухожилий контрагированных мышц с превращением их в односуставные.

В этих условиях функция мышцы не ослабляется, а, напротив, постепенно возрастает сила их произвольных сокращений.

Самым важным преимуществом этого вмешательства является обеспечение условий для тренировки изолированных сокращений мышц и произвольных движений в суставах.

Устранение контрактур суставов верхней конечности. На верхних конечностях при геми- и тетрапарезе, реже монопарезе, наблюдается подкорковый или смешанный корково-подкорковый тип пареза.

[2]

Поэтому к хирургическому лечению контрактур и деформаций на верхних конечностях прибегают значительно реже, чем на нижних.

Показанием к ним являются контрактура суставов и мышц, а также выраженное болезненное тоническое напряжение мышц.

При наличии пронаторно–сгибательной контрактуры в локтевом, лучезапястном суставах и в суставах пальцев кисти, показана пересадка проксимальных сухожилий сгибателей запястья и пальцев вместе с сухожилием круглого пронатора с медиального надмыщелка плечевой кости на предплечье.

Техника операции следующая. Производят дугообразный разрез (10—15 см) по ладонной поверхности локтевого сустава, огибающий медиальный надмыщелок плечевой кости. Обнажают мыщелок с прикрепляющимися к нему мышцами, при этом с их внутренней стороны выделяют и отводят локтевой нерв. Сосуды располагаются глубже. Элеватор подводят под выделенные мышцы изнутри кнаружи при согнутом локтевом суставе. Сухожилия мышц отсекают от надмыщелка, сохраняя визуальный контроль за локтевым нервом. Производят разгибание в локтевом и лучезапястном суставах, а также в пальцах кисти и супинацию предплечья и кисти. Отсеченные сухожилия перемещают на предплечье, где их подшивают к межмышечным фасциям. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой в положении супинации и разгибания в локтевом и лучезапястном суставах, а пальцы кисти фиксируют на ватно-марлевом валике в максимально разогнутом положении. Такую фиксацию сохраняют до 3—4 нед. Пассивные движения в пальцах начинают с первых дней после операции, а затем подключают и активные.

Контрактуры суставов при дцп

Главное меню

Клинические примеры

Контрактуры ДЦП. Илиопсоас

Больная С., 5 лет, ДЦП, патологический лордоз поясничного отдела позвоночника, сгибательная и приводящая контрактуры тазобедренного сустава вследствие контракции подвздошно-поясничной мышцы.

Контрактуры ДЦП. Клинический пример 1

Больной С., 14 лет, Детский церебральный паралич, симптомокомплекс тройного сгибания, приводящие контрактуры тазобедренных суставов.

Контрактуры ДЦП. Клинический пример 2

Больной Р., 15 лет, Детский церебральный паралич, сгибательно-приводящие и внутренне-ротационные контрактуры тазобедренных суставов, высокое стояние надколенников, сгибательные контрактуры коленных суставов, пяточно-вальгусная деформация стоп.

Контрактуры ДЦП. Клинический пример 3

Больной П. 13 лет. Детский церебральный паралич, спастическая диплегия тяжелой степени сгибательные и внутриротационные контрактуры тазобедренных, сгибательные контрактуры коленных суставов, эквиноплосковальгусная деформация стоп.

Контрактуры ДЦП. Фибротомии. Клинический пример 1

Больной П. 5 лет, Диагноз Детский церебральный паралич. Спастическая диплегия средней степени. Синдром тройного сгибания (тазобедренный, коленный и голеностопные суставы). Безуспешное нейро-ортопедическое лечение в течении 3 лет. Результат отрицательный.

Контрактуры ДЦП. Фибротомии. Клинический пример 2

Больная Г. 5-ти лет. Диагноз: ДЦП, сгибательные и приводящие контрактуры тазобедренных суставов, сгибательные контрактуры коленных суставов, отклонения голеней к наруже, вальгусная деформация стоп.

2. Коррекция контрактур у детей с ДЦП

Иммобилизацию осу­ществляют циркулярны­ми гипсовыми повязками до верхней трети бедер с палкой-распоркой в по­ложении отведения и на­ружной ротации нижних конечностей в течение 6 нед. Дальнейшее восста­новительное лечение зак­лючается в ортезировании, поэтапной вертикализации пациентов, тре­нировке мышц нижних конечностей, выработке оптимального стереотипа ходьбы в новых статокинетических условиях.

Описанные методики применены при лечении 52 пациентов в возрасте от 5 до 16 лет (средний возраст 10,4 года) с диплегической (28 больных), гемиплегической (16) формами ДЦП и двойной гемиплегией (8). Легкая степень двигательных нарушений отмечалась у 4, средняя — у 21, тяжелая — у 27 пациентов. Самостоятельно не могли хо­дить 15 детей, прогрессирующие нарушения ста­тики и локомоции имелись у 25 больных. В общем комплексе хирургической коррекции двигательных нарушений выполнено 89 авторских операций, а именно: корригирующая остеотомия лучевой кости с трансрадиальным перемещением круглого пронатора на тыл предплечья — 8 детям (8 опера­ций), подкожная деротирующая поперечная теномиотомия передних пучков средней и малой яго­дичных мышц — 23 пациента (41 операция), деро­тирующая транспозиционная теномиопластика сгибателей голени — 21 больному (40 операций).

Результаты лечения оценивали по данным го­ниометрии и тестов многоаспектной оценки функ­циональных возможностей [20]. Объем активных и пассивных движений в суставах верхних и ниж­них конечностей измеряли с помощью угломера по международному нейтральному 0-проходяще-му методу SFTR. Статистическую обра­ботку данных проводили с помощью пакета про­граммы MS Excel. Критериями оценки резуль­татов лечения являлись: степень восстановления функции конечности, расширение двигательных возможностей, появление и развитие навыков са­мообслуживания, бытовой и трудовой деятель­ности, удовлетворенность пациента и его родите­лей результатами лечения, отсутствие рециди­вов. Полученные результаты приведены в табл. 1 и 2. Некоторые клинические примеры представ­лены на рис. 4—6.

Читайте так же:  Как вылечить боль в коленном суставе

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 года до 10 лет. Хороший результат получен у 28, удовлетворительный — у 23 пациентов. У од­ного ребенка результат оказался неудовлетвори­тельным из-за перелома лучевой кости при паде­нии после манифестации эписиндрома и отказа от повторной операции. Все больные, которые до хи­рургического лечения не могли ходить, вертикализированы и передвигаются с помощью дополнитель­ных средств опоры. Прогрессирование двигатель­ных нарушений купировано, у всех пациентов улуч­шились ходьба и стояние, повысился темп ходьбы. Все пациенты и их родители (за исключением одного упомянутого выше случая) отмечают рост степени функциональной независимости, воз­можностей самообслуживания и трудовой деятель­ности, улучшение качества жизни и удовлетворен­ность результатами хирургического лечения.

Контрактуры суставов при дцп

Главное меню

Клинические примеры

Контрактуры ДЦП. Клинический пример 2

Больной Р., 15 лет, Детский церебральный паралич, сгибательно-приводящие и внутренне-ротационные контрактуры тазобедренных суставов, высокое стояние надколенников, сгибательные контрактуры коленных суставов, пяточно-вальгусная деформация стоп.

Длительное безуспешное консервативное лечение по месту жительства.

Результат лечения (Фото 2)

Этапное хирургическое лечение:

  1. Антонсена-Дурхема в модификации 1 и 2.
  2. Перемещение субспинальных мышц по крылу подвздошной кости по методике санатория
  3. Эггерса в модификации 2.
  4. Низведение надколенников в модификации 1 и 2.
  5. Трёхсуставная костно-пластическая корригирующая резекция костей стопы в модификации санатория.
  6. Перемещение малоберцовых мышц на пяточный бугор в модификации санатория.
  7. Задний лавсанодез стопы по методике санатория.

Лечение больных детским церебральным параличом

Реабилитация больных детским церебральным параличом включает комплекс медицинских, профессионально-педагогических и социальных мероприятий, направленных на восстановление утраченных функции, максимальное предупреждение калечества, адаптацию больных к жизни и возвращение к трудовой деятельности. Этими вопросами в нашей стране занимаются органы здравоохранения, народного образования и социального обеспечения.

Медицинская реабилитация осуществляется в неврологических и ортопедических отделениях, специализированных детских санаториях и школах-интернатах.

Восстановительное лечение необходимо начинать возможно в более ранние сроки, так как мозг ребенка обладает большими компенсаторными возможностями. В первые годы жизни больного назначают консервативные мероприятия, направленные на нормализацию, компенсацию или развитие различных отделов нервной системы, а также предупреждение и устранение контрактур суставов, уменьшение рефлекторного напряжения мышц. В дальнейшем для улучшения двигательной функции проводится оперативное лечение в сочетании с консервативной терапией.

Консервативное лечение. Консервативные мероприятия включают лечебную физкультуру, механотерапию, психотерапию, физиотерапевтические процедуры и медикаментозную терапию.

При лечении больных со спастическим парезом главное значение имеет систематически и настойчиво проводимая лечебная физкультура. Физические упражнения усиливают рефлекторные связи коры головного мозга с опорно-двигательной системой, что способствует образованию новых двигательных навыков, нормализует тонус мышц, улучшает общий и местный обмен веществ. Эффективность лечебной физкультуры значительно повышается если в занятия ЛФК включать игровые элементы или сочетать их с теплыми ваннами (хвойными, солено-хвойными).

На первом году жизни ребенка лечебная гимнастика должна быть направлена на предупреждение развития спастических контрактур в суставах конечностей. Для этого выполняются пассивные упражнения: постепенно без насилия разводят ноги в тазобедренных суставах, разгибают в коленных и голеностопных суставах. Полезно гимнастические упражнения сочетать с расслабляющим массажем для напряженных мышц и укрепляющим – для их антагонистов, теплыми ваннами. Если наблюдается склонность к патологическим установкам, то применяют корригирующие лонгеты.

Медикаментозная терапия в общем комплексе консервативных мероприятий создают благоприятный фон для более эффективного использования других методов лечения (лечебной гимнастики, физиотерапевтического лечения, психо- и механотерапии). Количество препаратов, предлагаемых для лечения больных церебральными параличами, довольно велико, многие из них оказались в достаточной степени эффективны: пирогенал, церебролизин, мидокалм, аминол, дибазол, прозерин, АТФ, витамины группы В и др.

После года основным методом лечения также продолжает оставаться лечебная гимнастика. Пассивные движения дополняют активными. Особое внимание уделяется обучению детей правильному акту ходьбы. Для этого дополнительно применяют специальные приспособления: стойки на колесиках, «ходилки», костыли или палочки. Вертикальное положение и обучение ходьбе улучшает общее и психоэмоциональное состояние больного.

Больным назначают тепло в виде озокеритовых, парафиновых или грязевых аппликаций на конечности, шерстяное укутывание, водолечение, УФО, климатотерапию. Хороший результат дает лечение на бальнеологических курортах.

При выраженных контрактурах целесообразно наложение «этапных» гипсовых повязок на срок до 2-3 недель с постепенным исправлением деформаций: конечности разводят, разгибают в коленных суставах, стопы устанавливают под прямым углом к голени. После устранения контрактур больного обеспечивают ночными лонгетами и фиксационными аппаратами. При отсутствии эффекта от консервативного лечения нормализация функции опорно-двигательной системы достигается оперативным путем.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение больных церебральным параличом сложно. Большинство операций носят паллиативный характер и направлены на устранение деформаций и контрактур суставов конечностей, на снижение рефлекторного напряжения мышц и улучшение статико-динамических возможностей больного.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от степени тяжести и распространенности параличей, характера нарушений опорно-двигательной системы, возраста больного и состояния нервно-психической сферы.

Оптимальным возрастом для хирургического вмешательства является 8-16 лет. В этом возрасте легче добиться сознательного активного участия самого больного в лечебно-вспомогательном процессе. Без этого невозможно выполнение задач сложного, но важного комплекса мероприятий для устранения старых компенсаторных приспособлений и выработки новых. Кроме того, не так резко выражены вторичные изменения в костно-суставной системе, сухожилиях и мышцах. И, наконец, в детским возрасте достаточно хорошо проявляются пластические свойства центральной нервной системы.

Многочисленные операции, предложенные для лечения больных детским церебральным параличом, можно классифицировать следующим образом:

вмешательства на центральной и периферической нервной системе;

на сухожильно-мышечной системе,

на костях и суставах,

Оперативные вмешательства на двигательной зоне коры головного мозга с иссечением патологического очага не получили широкого применения. И не только в результате их сложного технического исполнения, а прежде всего – из-за высокой послеоперационной смертности. Наблюдение за прооперированными больными показали низкую эффективность этих операций и частые рецидивы.

Значительно шире применяют операции на периферической нервной системе. Для снятия спазма приводящих мышц бедра Лоренц ещё в 1897 году производил внетазовую резекцию двигательной порции передней ветви запирательного нерва. В дальнейшем Штоффель, Зелиг и другие также применяли периферическую невротомию в лечении церебральных параличей. Изучение отдаленных результатов показало кратковременный эффект операции и высокий процент рецидивов спазма мышц из-за развивающихся нервных анастомозов. Большинство хирургов (Зацепин Т. С., Чаклин В. Д., Меженина Е. П. и др.) рекомендуют невротомию сочетать с вмешательствами на других компонентах локомоторного аппарата. Например: внетазовое рассечение передней ветви запирательного нерва с аддукторотомией, рассечение мышечных веточек большеберцового нерва в подколенной ямке с ахиллотомией и др.

Большое место в хирургическом лечении церебральных параличей занимает сухожильно-мышечная пластика. Статико-динамические расстройства у больных обусловлены мышечным дисбалансом и контрактурами в суставах, а операции на мышцах и сухожилиях восстанавливают мышечное равновесие, устраняют деформацию и способствуют нормализации функции конечностей.

Читайте так же:  Тазобедренный сустав грушевидная мышца

Все вмешательства на мышцах и сухожилиях можно разделить на следующие группы:

миотенотомии – рассечение сокращенных мышц и сухожилий,

дезинсерция, пластическое их удлинение или укорочение,

транспозиции и пересадки.

Рассечение мышц не является физиологической операцией.

Более физиологичным вмешательством является дезинсерция – не рассечение, а отслоение сухожилия или мышц у места прикрепления вместе с надкостницей. Так, при выраженной ротации конечности кнутри производят дезинсерцию сухожилий малой и средней ягодичных мышц от крыла подвздошной кости по наружной поверхности.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Приводящие контрактуры в тазобедренных суставах устраняют с помощью пластического удлинения длинной приводящей мышцы, частичной дезинсерции гребешковой и фракционного спиралевидного удлинения нежной мышцы по способу А. М. Савина.

Сгибательную контрактуру тазобедренного сустава устраняют субспинальной теномиопластикой по способу А. Ф. Краснова и А. М. Савина. Суть операции – в центральной пересадке портняжной и напрягающей широкую фасцию бедра мышц с верхнепередней на нижнеперднюю ость, удлинение проксимального сухожилия прямой мышцы бедра, а при необходимости и подвздошно-поясничной мышцы методом дезинсерции или селективной (выборочной) миотенотомии.

При сгибательной контрактуре коленного сустава при спастических параличах Р. Р. Вреден в 1927 году впервые предложил пересаживать часть сгибателей голени к надколеннику и назвал эту операцию «самоторможением сгибателей». Цель операции заключалась в механическом перераспределении мышечной силы на бедро и в устранении сгибательной контрактуры колена за счет натяжения пересаживаемых мышц.

Впоследствии развивая идею Р. Р. Вредена, А. П. Евстропов, А. Ф. Краснов в 1955 году разработали новый метод, суть которого в пересадке сгибателей голени с имплантацией их в расщеп квадрицепса и надколенника с одновременным укреплением его собственной связки. Операция, предложенная для лечения вялого паралича четырехглавой мышцы, нашла свое место и для устранения сгибательных контрактур коленного сустава спастического характера с нормализацией двигательной функции (Краснов А. Ф., Савин П. М., Мельченко С. С.) применительно к спастическим контрактурам для достижения следующих целей: снижения напряжения сгибателей голени и ликвидации контрактуры после отсечения части мышцы и биостимуляции с увеличением силы квадрицепса за счет имплантации сухожилий сгибателей голени в расщеп сухожилия.

Недотягиванием контрольных меток создается запас длины пересаживаемых мышц, что позволяет исключить симптом «самоторможения» и ограничение сгибания в коленном суставе. Обучение пересаженных мышц выполнять новые функции осуществляется с помощью лечебной гимнастики, как и при вялых параличах.

Сгибательную контрактуру голеностопного сустава устраняют пластическим удлинением ахиллова сухожилия. Оно может быть выполнено открытым и закрытым путем.

Наиболее сложной является проблема хирургической коррекции нарушений в суставах верхних конечностей. Для устранения сгибательных контрактур в локтевом и лучезапястном суставах ранее применялись такие операции, как сегментарная резекция костей предплечья по Ф. Р. Богданову, клиновидная резекция лучезапястного сустава и другие. Однако из-за возникновения вторичных деформаций эти операции не нашли широкого практического применения.

А. М. Савин разработал оригинальный метод устранения сгибательно-пронационной контрактуры локтевого сустава и кисти – субэпикондилярная миотенопласика. Суть операции в сочетании различных видов мышечно-сухожильной пластики для снятия мышечного спазма и нормализации функции мышц.

На костно-суставной системе у больных с церебральными параличами проводятся операции корригирующего характера, цель которых состоит в восстановлении анатомической оси конечности и устранении вторичных деформаций.

При длительно существующих сгибательно-ротационных установках конечностей изменения происходят не только в мягкотканых компонентах, окружающих тазобедренный сустава – сморщивание капсулы, укорочение связочно-мышечного аппарата. В шеечно-диафизарном отделе бедренной кости наблюдается её скручивание, шеечно-диафизарный угол увеличивается. При такой форме контрактуры целесообразна операция – декомпрессионно-деротационная остеотомиопластика (Краснов А. Ф., Краснов А. Н.) Суть операции – в межвертельной деротационно-декомпрессионной остеотомии с минимальной (0,5-0,7 см) резекцией кости и скреплением костных фрагментов аутошипом, в теномиолизе методом дезинсерации окружающих тазобедренный сустав мышц.

Больным, у которых многолетние контрактуры привели к вторичному сморщиванию суставной капсулы и укорочению связочного аппаратата показан компрессионно-дистракционный метод лечения аппаратами Г. А. Илизарова, О. Н. Гудушаури, М. В. Волкова – О. В. Оганесяна, С. С. Ткаченко, В. К. Калнберза, В. М. Демьянова, М. И. Бабковой с соавторами и других. Для ликвидации приводящих контрактур система аппаратов на обеих конечностях соединяется тендемным устройством.

После снятия аппаратов конечности фиксируют съемными гипсовыми лонгетами, назначают лечебную гимнастику, физиотерапию, медикаментозную стимуляцию мышц. Больные обучаются новому акту ходьбы.

Особенностью лечения больных детским церебральным параличом является не только сложность многих применяемых операций, но и необходимость выполнять одному больному одномоментно комплекс вмешательств. Например, двустороннюю спинно-аддукторопластику, пересадку сгибателей голени к бугристости большеберцовой кости, двустороннюю ахиллопластику. Такой подход к лечению больных позволяет в более быстрые сроки и полноценнее воспитывать новый двигательный стереотип, это положительно сказывается на эмоционально-психическом состоянии больного.

Что такое контрактура сустава

Что такое контрактура сустава и в чем её опасность. Виды контрактур и классификация. Профилактика и лечение контрактур. Домашнее лечение.

Контрактура – термин, который на слуху у родителей детей с ДЦП, предмет опасений и тревог. Что же такое контрактура сустава и чем она опасна.

Контрактура в переводе с латинского значит – стягивание. Когда сустав поражается контрактурой страдают мягкие ткани, прилегающие к нему, прежде всего сухожилия. Здоровые ткани замещаются рубцовой и как результат нарушается подвижность сустава.

Виды контрактур

В зависимости от характера контрактуры сустав может с трудом разгибаться или наоборот сгибаться, а может принимать вынужденное положение.

В связи с этим различают несколько видов контрактур:

  • сгибательная контрактура;
  • разгибательная контрактура;
  • сгибательно-приводящая, когда ограничено отведение пораженной конечности;
  • контрактура отведения, когда ограничено приведение пораженной конечности;
  • ротационная контрактура, когда ограничен поворот сустава по продольной оси конечности

Различают две основные группы контрактур: врожденные и приобретенные.

Врожденные чаще всего связаны с патологией плода и объясняются недоразвитием сустава или группы мышц, длительным вынужденным внутриутробным положением плода. Например – кривошея, косолапость и т.п.

Приобретенные – результат травм или заболеваний. Соответственно носят посттравматический или неврогенный характер.

В случаях ДЦП чаще всего возникают неврогенные контрактуры, причина которых – нарушение иннервации сустава.

Безусловно контрактура сустава требует профилактики и лечения, в случае её возникновения.

При отсутствии лечения контрактура обязательно будет нарастать и в результате способна полностью обездвижить сустав, что в свою очередь приведет к дополнительной инвалидизации ребенка с ДЦП.

В случаях развития контрактур суставов нижних конечностей это становится заметно на начальных стадиях, т.к. нижние конечности больше задействованы в двигательных актах ребенка.

А вот коварство контрактур верхних конечностей в том, что достаточно долгое время они остаются незамеченными.

Контрактура сустава и её лечение

Контрактура сустава требует обязательного лечения.

Лечат контрактуры консервативно и оперативно. К консервативным методам можно отнести:

— ЛФК, в частности разработка суставов;

— лечение положением, это когда конечность фиксируют на длительное время в правильном физиологическом положении;

— механотерапия (занятия на тренажерах);

[3]

— физиопроцедуры — магнитотерапия, грязелечение, восковые и озокеритовые аппликации, электрофорез, бальнеопроцедуры и т.д.

Читайте так же:  Перелом сустава мизинца на руке

Основная задача физиотерапевтических процедур – улучшить кровоснабжение и иннервацию сустава. Расслабление спазмированных мышц и улучшение тонуса паретичных.

В случае неэффективности консервативных методов лечения прибегают к оперативному вмешательству, которое направлено на рассечение рубцовой ткани, удлиннению сухожилий.

Медикаментозное лечение в основном направлено на уменьшение болевого синдрома, который зачастую сопровождает контрактуры, снятие воспалительных процессов и отечности.

Домашнее лечение

Важно прежде чем начинать домашнее лечение получить консультацию врача ортопеда и в дальнейшем следовать его рекомендациям.

Домашние лечебно-профилактические занятия очень важны, именно они – постоянные, продолжительные и терпеливые, залог успешного лечения и профилактики контрактур.

Родители вполне могут освоить и проводить самостоятельно дома и массаж, и упражнения лечебной физкультуры.

Упражнения будут наиболее эффективны после предварительного проведения тепловых грязевых укутываний, аппликаций с озокеритом или пчелиным воском.

Тепло способствует уменьшению мышечного спазма, размягчению рубцовой ткани. Обычно достаточно 15-20 минут для проведения тепловой процедуры.

Из личной практики. Совершенно неожиданно для меня оказались очень эффективными компрессы на сустав на всю ночь с печеным луком.

Луковицу средних размеров разрезаю пополам и запекаю в духовке до мягкости. Если взять крупную луковицу, то снаружи она начинает подгорать, а внутри не успевает пропечься.

Затем даю немного остыть, так чтобы лук был еще достаточно горячим, но не обжигал.

Важно! Компресс должен дышать. Поэтому приложив луковицу к лучезапястному суставу (с них мы начинали) с наружной стороны, сверху прикрываете его пергаметной бумагой или бумагой для запекания и приматываете эластичным бинтом.

Не переусердствуйте! Бинтование не должно быть слишком тугим. Компресс вы оставите на всю ночь и кровообращение в суставе ни в коем случае не должно нарушаться.

Утром вы получите мягкий и безболезненный сустав, готовый к разработке.

Для коленных суставов необходимо по луковице на каждый. Лук прикладываем к наружной стороне сустава и по бокам, внутреннюю сторону сустава оставляем свободной.

В случае если есть проблемы с кистью и пальцами кисти оказалось эффективным бинтование эластичным бинтом по типу рыцарской перчатки. Так бинтуют руки боксерам, с тем отличием, что у них закрывают только нижнюю фалангу, а нам нужно забинтовать каждый палец целиком. Бинт оставляем на 2-3 часа.

Эффективны в домашней реабилитации водные процедуры. Согревающие, успокаивающие ванны с ромашкой, хвойным экстрактом, маслом лаванды, солями Мертвого моря.

Для улучшения микроциркуляции в тканях, активизации обменных процессов в суставах, да и для общего закаливания организма незаменимы процедуры с контрастным душем.

Начинать нужно с комфортной разницы температур и только со временем её увеличивать, но не до критических температур. Стресс не является нашей целью)))

Уверена! Проведение перечисленных процедур поможет вам предотвратить появление контрактур, минимизировать уже имеющиеся. Занимайтесь, экспериментируйте и не забывайте консультироваться с лечащим врачом.

Share your thoughts

0 Replies to “Что такое контрактура сустава”

Большое спасибо за полезный материал о контрактуре сустава и способах лечения этого заболевания. Узнал много нового для себя, что может пригодиться при уходе за ребенком-инвалидом. И вообще, очень своевременный, нужный и полезный сайт.

Великолепные советы профессионала, изложенные доступным и понятным всем языком!

ТБС при ДЦП

Э.В. Мезина
Белорусский государственный медицинский университет

Clinicoroentgenological character of coxofemoral joint’s extreme degrees of unstability in child cerebral palsy
E.V. Mezina

Патология тазобедренного сустава у детей, страдающих церебральным параличом, является частым сопутствующим заболеванием и в подавляющем большинстве случаев сводится к нестабильности тазобедренного сустава и ее последствиям. По мнению I. Hodgkinson, это одно из главных ортопедических осложнений церебрального паралича. Широкий диапазон показателя частоты нестабильности — от 2,6 до 68% объясняется неодинаковым подходом к оценке состояния тазобедренного сустава, а также разными взглядами на характер и причины изменений в суставе больных детей с ДЦП (детским церебральным параличем).

Большинство авторов считают основной причиной возникновения крайних степеней нестабильности тазобедренного сустава у детей с ДЦП выраженный мышечный дисбаланс, или, более точно, сгибательно-приводящую контрактуру тазобедренного сустава. В то же время часть исследователей в своих работах обращает внимание на определенное значение патологических тонических рефлексов периода новорожденности для развития изменений в суставах ребенка.

Все вышесказанное побудило нас к изучению и оценке клинических и рентгенологических особенностей крайних степеней нестабильности тазобедренного сустава у детей с церебральным параличом, а также к разработке критериев прогнозирования децентрации головки бедра, вывихов и подвывихов.

Под нашим наблюдением находилось 117 больных в возрасте от 1 до 14 лет с разными формами ДЦП, которые получали курсовое восстановительное лечение в 1-й детской клинической больнице г. Минска с 1997 по 1999 г. Основную часть обследованных составили больные ДЦП в форме спастической диплегии — 84%. На сегодняшний день эта форма заболевания наиболее распространена во всех странах мира.

Изучена 171 рентгенограмма (342 тазобедренных сустава), выполненная в передне-задней проекции. Рентгенологически оценивали состояние вертлужной впадины по ацетабулярному индексу (АИ), углу вертикального наклона впадины (углу Шарпа). Шеечно-диафизарный угол (ШДУ) характеризовал состояние проксимального отдела бедренной кости, угол вертикального соответствия (УВС) и угол Виберга — взаимоотношения бедренного и тазового компонентов сустава.

Ортопедо-неврологический осмотр детей включал выявление жалоб ребенка (или его родителей) на боль в суставах или в ножках, быструю утомляемость после физических нагрузок; анализ анамнестических данных для уточнения характера выявленных изменений в суставах (врожденный или приобретенный); оценку двигательного дефекта; наличие и величины контрактур крупных суставов нижних конечностей с использованием общих правил гониометрии, а также способов, предложенных В.О. Марксом (1978) и И.С. Перхуровой и соавт.; сохранность патологических тонических рефлексов периода новорожденности. Последние могут быть выявлены на основании характерных поз и положений конечностей ребенка, которые возникают вследствие длительного влияния патологической афферентации. Среди этих рефлексов наибольшее значение имеют лабиринтный тонический, асимметричный тонический шейный и симметричный тонический шейный. Несмотря на их частое сочетанное действие у одного и того же ребенка, в каждом случае мы выделяли влияние ведущего рефлекса, поскольку это имеет большое значение для оценки структуры двигательного дефекта.

Спастические вывихи обнаружены нами у 4 больных, подвывихи — у 16, что существенно не отличается от частоты крайних степеней нестабильности тазобедренного сустава у больных ДЦП, приводимой в литературе, — от 2,6 до 34% в зависимости от тяжести заболевания. Спастические вывихи имели место у 1 девочки и 3 мальчиков. Подвывихи обнаружены у 8 девочек и 8 мальчиков. Односторонний вывих наблюдался у 3 из 4 больных, подвывих — у 8 из 16. Из 20 детей с патологией 19 страдали церебральным параличом в форме спастической диплегии, 1 — гемипаретической формой заболевания. Наиболее часто вывихи и подвывихи обнаруживались нами у больных в возрасте 4—8 лет (у 9 из 20 пациентов).

Двигательный дефицит у обследованных детей с вывихами и подвывихами определялся возможностью самостоятельного передвижения. 80% детей с вывихами и подвывихами не могли самостоятельно ходить. 3 из 4 детей с односторонним вывихом пользовались ходилками. Из 16 больных с подвывихами с трудом ходили 4, пользовались ходилкой 5, остальные не имели навыков передвижения. Наши данные подтверждают мнение O. Yamaguchi, который считал, что подвывихи и вывихи развиваются у не стоящих и не передвигающихся пациентов, а также результаты исследования G. Selva, F. Miller о корреляции между возрастом и способностью к передвижению и выраженностью нарушений в тазобедренном суставе.

Читайте так же:  Пластырь китайский лечебный для суставов отзывы

Многие авторы отмечают среди больных со спастическими вывихами и подвывихами развитие раннего болевого синдрома. Мы определили четкие жалобы на боль в суставах у 1 из 4 детей с вывихом и у 5 из 16 с подвывихом. Эти дети либо могли самостоятельно передвигаться, либо пользовались ходилкой. Кроме боли, практически все дети предъявляли жалобы на быструю утомляемость во время занятий ЛФК. Таким образом, можно предполагать, что болевой синдром у больных ДЦП, страдающих спастическими вывихами и подвывихами тазобедренных суставов, встречается довольно часто и связан с возможностью передвижения — увеличение вертикальной нагрузки на децентрированную головку бедра приводит к развитию ишемических и биомеханических нарушений, впоследствии проявляющихся болью.

У больных с вывихами и подвывихами бедер, страдающих спастической формой ДЦП, мышечный дисбаланс в области тазобедренного сустава проявлялся спастичностью приводящих мышц и мышц, сгибающих бедро. Тщательный клинический осмотр выявил сгибательную контрактуру тазобедренного сустава более 150° у 18 больных. Приводящую контрактуру бедер имели все пациенты. Величина ее была наибольшей у детей с вывихом и односторонним подвывихом бедер. Ширина разведения бедер, наглядно отображающая эту контрактуру, колебалась от 24 до 38 см.

Для того чтобы объективно определить роль сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава в развитии спастической нестабильности, мы выделили контрольную группу из 22 больных, у которых имелись такие же контрактуры суставов и двигательный дефицит, как и у детей основной группы, но рентгенологически децентрация головок бедер не выявлялась. Возраст пациентов колебался от 4 до 8 лет, т.е., по нашим данным, это время наиболее частого возникновения вывихов и подвывихов.

Мы провели динамическое наблюдение в течение года за детьми обеих групп. Тщательный клинический осмотр больных должен был выявить динамику двигательных навыков и психического развития. Кроме того, повторно рентгенологически исследовали состояние тазобедренных суставов.

Обнаружено, что в контрольной группе из 18 ранее не передвигавшихся больных 11 научились ходить самостоятельно. Мышечный тонус нижних конечностей снизился, а величина сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава практически у всех пациентов уменьшилась. Большинство детей улучшили показатели психо-речевого развития: навыки самообслуживания, предметно-игровая деятельность, речь, возможность обучения и пр. Рентгенологические признаки стабильности тазобедренного сустава у всех больных соответствовали возрастным параметрам.

Из 16 не передвигающихся пациентов с вывихами и подвывихами бедер навыков самостоятельной ходьбы за год не приобрел никто. 3 больных с вывихом и 10 с подвывихом не смогли обучиться самостоятельно садиться, правильно ползать, переворачиваться, пользоваться ходилкой. В результате выраженного двигательного дефицита больные хуже осваивали навыки самообслуживания, у них наблюдались трудности в общении со сверстниками и т.п. Мышечный тонус почти у всех детей в течение всего периода наблюдения оставался высоким.

Очевидно, что дети с нарушенными взаимоотношениями в тазобедренных суставах значительно отстают в двигательном развитии от сверстников. По нашему мнению, это связано не столько с патологией суставов, сколько с наличием у таких больных нередуцированных позотонических рефлексов периода новорожденности, которые определяют порочные позы и установки конечностей, что значительно затрудняет приобретение новых двигательных навыков.

Выраженное влияние тонических рефлексов или их элементы обнаружены нами у всех больных основной группы и лишь у 3 из 22 детей контрольной.

Наибольшее значение имели асимметричный шейно-тонический рефлекс (АШТР) и лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР). Характерная для АШТР поза «фехтовальщика» в положении ребенка на спине была обнаружена у 7 детей с подвывихом и у 2 — с вывихом бедер, а ее элементы встречались у остальных больных этой группы. Повышение тонуса мышц-сгибателей в положении ребенка на животе, характерное для ЛТР, отмечено у всех пациентов с вывихами и подвывихами.

Мы предполагаем, что крайняя степень нестабильности тазобедренного сустава у больных ДЦП — вывих-подвывих головки бедренной кости — формируется на фоне мышечного дисбаланса как проявления спастичности отдельных мышечных групп. Но основную роль в этом процессе играет невозможность или крайне медленное приобретение навыков самостоятельного передвижения больным ребенком из-за порочных поз и деформаций конечностей вследствие сохраняющихся у него нередуцированных позотонических рефлексов.

Нами проведен анализ некоторых показателей стабильности суставов основной группы больных (16 детей в возрасте 4—8 лет) и контрольной (20 детей того же возраста). Полученные данные мы сравнивали с данными И.И. Мирзоевой [6] для диспластических суставов детей 5—8 лет (таблица).

В интересующей нас группе в наибольшей степени страдает проксимальный отдел бедренной кости — ретенция ШДУ существенно за-труднена, в некоторых случаях величина ШДУ достигала 170°. О сохраняющейся ацетабулярной дисплазии свидетельствуют величина ацетабулярного индекса, которая по своему значению приближается к таковому для диспластических суставов (28,6 и 33,14° соответственно), а также величина угла вертикального соответствия. Этот показатель имеет наименьшее значение у детей со спастической децентрацией головок бедра (55,6°).

На основании проведенного исследования сформулируем следующие выводы:

Наличие сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава у больных ДЦП не является абсолютным клиническим признаком спастического вывиха или подвывиха бедер.

Выраженная сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава у части больных сочетается с удовлетворительным формированием суставов.

Спастические вывихи и подвывихи формируются, как правило, у не передвигающихся больных в возрасте 4—6 лет.

У детей с вывихами и подвывихами бедер отмечается стойкое влияние патологических тонических рефлексов периода новорожденности, что существенно затрудняет приобретение больными новых двигательных навыков, способствует сохранению и формированию рефлекторно-мышечных контрактур конечностей.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Тазобедренный сустав детей с ДЦП остается функционально незрелым, так как не испытывает должной статической нагрузки, а преобладание сгибательного тонуса нижних конечностей, обусловленного позотоническими рефлексами, заставляет ребенка находиться в позе, характерной для первых трех месяцев жизни.

Источники


  1. Леонардо Анатомия записи и рисунки / Леонардо, Винчи Да. — Москва: Высшая школа, 2006. — 586 c.

  2. П. В. Евдокименко Артроз тазобедренных суставов. Уникальная исцеляющая гимнастика / П. В. Евдокименко. — М. : Гостехиздат, 2014. — 144 c.

  3. Колейчук Динамическая и кинетическая форма в дизайне. Методические материалы / Колейчук, В. Ф и. — М. : ВНИИТЭ, 2001. — 80 c.
  4. .
  5. Изель, Татьяна Николаевна Дифференциальная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата. Практическое руководство / Изель Татьяна Николаевна. — М. : Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2014. — 744 c.
  6. Вологодина, Н. В. Артрит. Лечение народными средствами / Н. В. Вологодина. — М. : Феникс, 2014. — 256 c.
Контрактуры суставов при дцп
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here