Нестабильность голеностопного сустава признаки

Сегодня мы предлагаем ознакомиться со статьей на тему: "нестабильность голеностопного сустава признаки". В статье представлена полная информация по тематике, рассмотренная с разных точек зрения.

Хроническая латеральная нестабильность голеностопного сустава

Лодыжка у человека и ее патологии

Если вас интересует вопрос, что такое лодыжка, то ответить на него очень просто. Лодыжка (или щиколотка) – это анатомическая структура голеностопного сустава, которая представляет собой нижнюю (выступающую) часть голени у людей. Она имеет форму в виде вилки с двумя зубцами, благодаря которым тело таранной кости стопы надежно удерживается в составе голеностопа с обеих сторон. Из-за поверхностного расположения щиколотку легко прощупать с обеих сторон на ногах в области голеностопного сустава. В этой статье мы рассмотрим особенности строения, функции лодыжек и их возможные патологии.

Строение и расположение

В анатомии выделяют две лодыжки у человека:

  • внутренняя (медиальная) – это выступающая часть малоберцовой кости;
  • внешняя (латеральная) – это выступающая часть большеберцовой кости.

Суставные поверхности лодыжек вместе с суставными поверхностями больше- и малоберцовых костей голени, таранной кости стопы образуют очень важную анатомическую структуру нижней конечности – голеностопный сустав, благодаря которому:

  • обеспечивается нормальная функции стопы человека;
  • обеспечивается опорная функция стоп;
  • обеспечивается возможность передвигаться вертикально – ходить, бегать, прыгать;
  • обеспечивается возможность поворачивать тело вокруг вертикальной оси, при этом не отрывая ноги от пола;
  • обеспечивается амортизация тела при движении.

Обе щиколотки легко прощупать снаружи кожи, так как они расположены поверхностно.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Суставные поверхности лодыжек покрыты гладким гиалиновым хрящом. В полости сочленения находится небольшое количество внутрисуставной жидкости, которая выполняет роль смазки, защищает хрящевую ткань, предотвращает ее преждевременное изнашивание, обеспечивает питание хрящей, которые не имеют своих кровеносных сосудов, обеспечивает амортизацию в суставе при движениях.

Внутренняя лодыжка соприкасается с медиальной лодыжковой суставной поверхностью таранной кости, а наружная лодыжка – с ее латеральной лодыжковой суставной поверхностью.

Обе щиколотки являются метом прикрепления связок, которые укрепляют голеностопный сустав. Также к этому анатомическому образованию крепятся сухожилия некоторых мышц нижней конечности.

Перечисление связок, находящихся в зоне щиколотки, приведено ниже:

Вблизи от медиальной лодыжки (по ее задней поверхности) проходит большеберцовый нерв, который впоследствии делится на свои окончательные ветви и обеспечивает иннервацию структур стопы.

В случае травматического повреждения внутренней щиколотки, где у человека проходит большеберцовый нерв, возможно развитие периферической невропатии этот нервного волокна, которая проявляется нарушением подошвенного сгибания стопы и развитием болевого синдрома.

Вблизи латеральной щиколотки проходят ветки малоберцового нерва, которые обеспечивает иннервацию голени и тыла стопы. При переломах наружной лодыжки возможно повреждение этого нервного волокна и развитие его невропатии.

В непосредственной близи от заднего края медиальной лодыжки у человека проходит большой артериальный сосуд нижней конечности – задняя большеберцовая артерия. В этом месте данный сосуд доступен для пальпации, что используется в объективном исследовании пациентов с заболеваниями сосудов нижних конечностей (сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз, др.).

Если пульсацию этого сосуда у пациента не удается найти, это может указывать на развитие одного из сосудистых заболеваний, но у части здоровых людей прощупать артерию также невозможно.

Важно помнить! В случае повреждения ветвей данного сосуда на стопе внутреннюю лодыжку можно использовать для пальцевого прижатия кровотечения из задней большеберцовой артерии.

Основная функция лодыжек – обеспечение надежной фиксации костей голени к костям стопы, а также хорошей амортизации при движениях.

Еще одной важной задачей щиколоток является ограничение высокоамплитудных и травмирующих движений в голеностопе. Таким образом данное анатомическое образование защищает нижнюю конечность от возможных травм.

Также, благодаря лодыжкам, движения в голеностопном сочленении осуществляются в строго заданном направлении. Амплитуда тыльного сгибания, как правило, составляет 40-50º, а подошвенного сгибания – 20-30º. Естественно, все эти показатели абсолютно индивидуальны, и объем движений стопой в переднезаднем направлении может колебаться в пределах 60-140º.

В сагиттальной оси возможны 2 вида движений следующей амплитуды:

  • приведение (супинация) – в диапазоне 55º;
  • отведение (пронация) – в диапазоне 40º.

Заболевания и травмы

Учитывая, что лодыжка – это где находится голеностопный сустав, она может страдать от таких заболеваний, как артрит и артроз.

Воспаление голеностопного сустава, а вместе с ним и лодыжек, имеет несколько причин:

  • дегенеративно-дистрофические поражения (деформирующий остеоартроз);
  • обменные нарушения (подагрический артрит);
  • системные заболевания соединительной ткани и ревматологические болезни (ревматоидный артрит, псориатический, воспаление на фоне системной склеродермии, красной волчанки, болезни Бехтерева, синдрома Шарпа, пр.);
  • инфекции (специфические и неспецифические, реактивные артриты);
  • аллергические реакции.

Артрит может протекать в острой и хронической форме. Среди характерных симптомов можно отметить боль в зоне голеностопа, отек лодыжек, покраснение кожи над сочленением, ограничение движений нижней конечностью, нарушение опорной функции больной ноги. Со временем в случае хронического течения может наблюдаться деформация сустава, его тугоподвижность, что иногда приводит даже к инвалидности.

Деформирующий остеоартроз голеностопа может быть идиопатическим (то есть развивается без видимых на то причин), но чаще всего артроз данной локализации бывает посттравматическим (после перенесенной травмы сочленения).

Среди факторов риска развития патологии стоит отметить:

  • генетическую склонность;
  • избыточный вес и ожирение;
  • малоподвижный образ жизни и, наоборот, слишком частые и чрезмерные нагрузки на нижние конечности;
  • нерациональное питание и нездоровый образ жизни;
  • эндокринные заболевания и обменные нарушения;
  • возраст;
  • наличие в анамнезе воспалительных заболеваний суставов;
  • перенесенные травмы или операции на голеностопе.
Читайте так же:  Лечение суставов у коров

Артроз развивается медленно и часто незаметно для человека. Основные симптомы, которые позволяют заподозрить неладное: боль в суставе после физических нагрузок и в конце рабочего дня, которая самостоятельно проходит после отдыха, хруст в лодыжке при движениях, отек щиколотки, повышенная утомляемость, появление метеозависимости (боль в суставе при изменении погоды). Если заболевание прогрессирует, развивается тугоподвижность в сочленении, амплитуда движений ограничивается, из-за чего страдает функция нижней конечности, может развиваться деформация ноги, вследствие чего нарушается ее двигательная и опорная функция.

Травматические повреждения

Получить травму лодыжки может каждый. Это один из самых распространенных видов травматизма как в профессиональном спорте, так и в повседневной жизни. Среди травматических повреждений щиколотки, как правило, выделяют: ушиб, вывих и растяжение связок, перелом со смещением и без.

[2]

Ушиб чаще всего встречается среди травм лодыжки. Его можно получить, ударившись ногой о какой-либо предмет, при падении, подворачивании ноги, ударе по ноге.

Симптомы ушиба – боль, которая возникает в момент получения травмы, она усиливается при малейших движениях, проходит при полном покое конечности. Одновременно наблюдается отек мягких тканей над щиколоткой, ссадины, подкожное кровоизлияние, окрашивание ноги в темно-красный или синеватый цвет. Функция ноги при этом нарушена – человеку больно осуществлять движения в голеностопе, а также он не может встать на травмированную конечность.

Лечение ушиба консервативное. Назначают полный покой для ноги, фиксирующую, давящую повязку, обезболивающие и противовоспалительные средства для внутреннего и наружного применения.

При вывихе нарушается нормальное (конгруэнтное) расположение суставных поверхностей голеностопного сустава. Вывих всегда сопровождается растяжением, а иногда и разрывом связок голеностопа в области лодыжек.

В зависимости от степени тяжести травмы, наблюдаются соответствующие симптомы, среди которых:
При 1 степени тяжести травмы разрываются только отдельные волокна связок, что в общем не влияет на их нормальную функцию. При этом потерпевшие жалуются на боль, небольшую припухлость зоны повреждения, невозможность выполнять движения стопой в полном объеме.

При 2 степени травмы разрывается до 50% всех волокон связки. Возникает сильная боль, которая усиливается при активных или пассивных движениях, отечность распространяется на голень и стопу, могут быть заметны ссадины, кровоподтеки. Передвижение затруднено из-за боли, опорная функция ноги сохраняется.

При 3 степени травмы связка разрывается полностью, что приводит к интенсивному болевому синдрому, распространенному отеку, развитию гематомы, нарушению и двигательной функции конечности, и опорной.

Первая помощь должна быть оказана незамедлительно и включает:

  • дать пострадавшему таблетку безрецептурного обезболивающего препарата;
  • максимально обездвижить поврежденную конечность;
  • наложить тугую давящую повязку;
  • приложить к больному месту холод;
  • доставить пациента в медицинское учреждение или вызвать скорую помощь.

Перелом наружной или внутренней лодыжки – это достаточно частый вид травм в области голеностопа. Перелом может быть со смещением отломков и без таковых. Механизм повреждения – прямой удар в область щиколотки или подворачивание ноги.

  • острая боль, которая возникает во время нанесения травмы;
  • нарушение двигательной и опорной функции ноги;
  • отечность в области голеностопа;
  • наличие подкожного кровоизлияния;
  • тыльное и подошвенное сгибание стопы возможно, но болезненно;
  • пронация и супинация стопы невозможны из-за резкого усиления боли;
  • неестественное положение конечности;
  • при открытом переломе присутствует рана, из которой могут выглядывать костные отломки.

Первая помощь заключается в адекватном обезболивании, обеспечении полного покоя и фиксации поврежденной конечности, локального применения холода и доставки пациента в травмпункт для точной диагностики и дальнейшего лечения перелома.

Отек лодыжек

Важное клиническое значение имеет такой симптом, как отек ног в области лодыжек. Это достаточно распространенное патологическое проявление, которые может указывать на достаточно серьезные внутренние заболевания:

  • хроническая сердечная недостаточность;
  • заболевания почек и мочевыделительной системы;
  • болезни печени;
  • варикозное расширение вен нижних конечностей;
  • тромбофлебит;
  • гипотиреоз (снижение выработки тиреоидных гормонов);
  • рожистое воспаление кожи.

Среди прочих причин отека ног в области щиколотки можно назвать: побочное действие некоторых медикаментозных средств, предменструальный синдром, ожирение, длительное пребывание в одной позе, беременность, неудобная обувь, укусы насекомых.

Таким образом, лодыжка – это важная анатомическая структура голеностопного сустава, которая обеспечивает человеку двигательную и опорную функцию. К сожалению, из-за своего поверхностного расположения щиколотки подвержены частому травмированию, поэтому важно вовремя распознавать признаки опасной травмы и обращаться за медицинской помощью.

Комментарии

Гость — 11.05.2018 — 14:57

Добавить комментарий

Моя спина.ру © 2012—2019. Копирование материалов возможно только с указанием ссылки на этот сайт.
ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Пользовательское соглашениеРекламодателям

Нестабильность голеностопного сустава

Содержание

Нестабильность голеностопного сустава [ править | править код ]

Растяжения латеральных связок голеностопного сустава обычно возникают во время ходьбы или приземления после прыжка, если стопа в момент контакта с опорой подвергается супинации и внутренней ротации при одновременной наружной ротации голени. Если растяжение превышает предел прочности связки, происходит повреждение. Вероятность травмы возрастает при дополнительном подошвенном сгибании стопы.

Обычно страдает передняя таранно-малоберцовая связка, а вслед за ней и пяточно-малоберцовая связка. После разрыва передней таранно-малоберцовой связки резко возрастает подвижность голеностопного сустава в горизонтальной плоскости (внутренняя ротация), что способствует повреждению остальных связок. Этот фактор — так называемую ротационную нестабильность голеностопного сустава — часто упускают при осмотре больного. Повреждению латеральных связок нередко сопутствует повреждение капсулы голеностопного сустава и связок подтаранного сустава (для последних частота повреждений достигает 80%).

Причиной растяжения латеральных связок может быть чрезмерная подвижность в подтаранном суставе. Облегченная супинация может, таким образом, вызвать подворачивание и внутреннюю ротацию задней половины стопы при движениях по типу замкнутой кинематической цепи и привести к повреждению латеральных связок. У людей с ригидной супинированной стопой будут, вероятно, пяточно-варусная косолапость и латеральное отклонение оси ротации в подтаранном суставе, что предрасполагает к повреждению латеральных связок.

Читайте так же:  Артрит левого коленного сустава мкб

Могут ли малоберцовые мышцы при быстрой супинации стопы защитить латеральные связки от повреждения? Малоберцовые мышцы начинают сокращаться еше до того, как стопа коснется опоры при спуске по лестнице или приземлении после прыжка. В результате предварительной готовности этой и других групп мышц сухожилия приобретают жесткость до контакта стопы с поверхностью и позволяют предотвратить непредвиденную супинацию заднего отдела стопы.

К первичной травме связок предрасполагают О-образное искривление ног, небольшой подвывих стопы, нарушение позы, снижение проприоцептивной чувствительности, преобладание пронации над супинацией и подошвенного сгибания над тыльным. Дальнейшие исследования по профилактике должны учитывать эти факторы риска.

Клиническая картина [ править | править код ]

Анамнез и жалобы [ править | править код ]

В основном имеет место супинационное повреждение, которое может сопровождаться треском или щелчком. Сустав при этом отекает и становится болезненным, появляется боль при стоянии и движениях.

Физикальное исследование [ править | править код ]

Для оценки состояния межберцового синдесмоза выполняют следующие пробы: сдавливание голени выше голеностопного сустава и наружную ротацию голени. Появление боли в нижнем отделе синдесмоза следует расценивать как признак повреждения, во всяком случае, пока не удастся доказать обратное.

Лучевая диагностика [ править | править код ]

Рентгенография позволяет исключить перелом малоберцовой кости, переднего отдела пяточной кости, латерального или заднего отростка таранной кости, переломы поперечного сустава предплюсны, остеохондропатию блока таранной кости, расхождение костей голени (так называемое высокое растяжение, указывающее на повреждение синдесмоза). Повреждение связок и ушиб можно подтвердить с помощью МРТ.

Лечение [ править | править код ]

Консервативное лечение [ править | править код ]

Начальное лечение включает покой, холод, тугое бинтование и приподнятое положение ноги. Дополнительно уменьшить боль и отек помогают электростимуляция и электрофорез. В отсутствие переломов и повреждения синдесмоза реабилитацию начинают сразу после стихания боли. Она направлена на восстановление объема движений, силы и проприоцептивной чувствительности. Если удалось преодолеть этот этап без боли, приступают к третьему этапу — восстановлению специальных навыков, таких как бег, прыжки, быстрая смена направления движения. С целью профилактики повторных повреждений следует носить ортез для голеностопного сустава на шнуровке.

Хирургическое лечение [ править | править код ]

Хирургическое лечение показано при повторных травмах, длительной боли, стойкой отечности или нестабильности голеностопного сустава.

Описано множество методик для восстановления передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок. В настоящее время преимущественно используется методика Брострома в модификации Гулда, дающая прекрасные результаты у профессиональных спортсменов и танцоров. Согласно этой методике восстановленные переднюю таранно-малоберцовую и пяточно-малоберцовую связки укрепляют при помощи удерживателя разгибателей, который укладывают поверх связок. В отличие от прочих реконструктивных операций этот метод не требует использования других сухожилий для укрепления сустава. После операции примерно на 6 нед надевают ортез или накладывают гипсовый сапожок, а затем приступают к восстановлению объема движений и обычной реабилитации.

Хроническая нестабильность голеностопного сустава

У вас бывало, что идешь по своим делам, и тут раз, то ли не так наступил, то ли еще что, и подвернулась нога? Или что-то пошло не так в спорт зале, и вы подвернули ногу? В итоге растяжение, домашнее самолечение пару дней, и опять за дела и занятия спортом. Так вот в таких случаях, даже незначительных, я настоятельно рекомендую все-таки обратиться к ортопеду. Потому что повреждение связок голеностопного сустава и несвоевременное или неправильное лечение могут привести к хронической нестабильности лодыжки.

При хронической нестабильности вы начинайте чувствовать неустойчивость в суставе и неуверенность при ходьбе, начинает часто подворачивается нога, появляются боли и отек. В таких случаях многие прибегают к ортопедическим фиксаторам, специальной обуви и другим методам. Но это не решает проблему.

Конечно, чаще всего от этого заболевания страдают спортсмены и люди, активно занимающиеся физнагрузками. Но это актуально для всех. Ведь после повреждения связок голеностопа у 20-40% пациентов острая травма переходит в хроническую.

При диагностике хронической нестабильности голеностопа врач осматривает ногу, поворачивает стопу. На основе этого можно предположить возможный диагноз. Осмотр проводится в виде нескольких тестов на способность осуществлять движения. Также для подтверждения диагноза делается стрессовая рентгенограмма. А при необходимости врач может назначить МРТ.

Лечение хронической нестабильности голеностопного сустава может быть как консервативным, с применением физиотерапии и лекарств, так и хирургическим. Способ лечения выбирается на основе обследования и пожеланий самого пациента. Кому-то важно сохранить полный объем движений, например спортсменам. А кому-то достаточно просто избавиться от нестабильности, даже если это за счет уменьшения объема движений.

[1]

При нехирургическом лечении применяют физиотерапию. Это различные процедуры и упражнения для укрепления мышц, улучшения баланса и увеличения диапазона движений. Также при консервативном лечении носят специальные фиксаторы и, при необходимости, врач может назначить прием противовоспалительных препаратов для уменьшения боли и воспаления.

Когда консервативное лечение не дает желаемых результатов, врач вам порекомендует операцию. Есть несколько методов хирургического вмешательства при нестабильности. Их можно поделить на два типа: в первом случае производится полная анатомическая реконструкция, во втором случае производится частичная анатомическая реконструкция. Хирург выберет и предложит хирургическую процедуру, наиболее подходящую для вашего случая, исходя из серьезности нестабильности и уровня вашей активности.

Растяжение голеностопа

Заболевания

Операции и манипуляции

Истории пациентов

Растяжение голеностопа

Как говорят обыватели — «Подвернул лодыжку», «потянул лодыжку», «подвернул ногу», «растяжение связок». Эти общие фразы скрывают за собой целый ряд различных по своей: природе, механизму, тяжести последствий, сложности лечения, — травм. Наиболее часто повреждаемыми сухожилиями при подворачивании стопы кнутри являются: передняя малоберцово-таранная, малоберцово-пяточная, задняя малоберцово-таранная связки, верхний удерживатель малоберцовых сухожилий, межберцовый синдесмоз и некоторые другие.

Читайте так же:  Как проверить суставы всего тела

Повреждение связок голеностопного сустава – самая распространённая травма, с которой обращаются к участковым травматологам-ортопедам (треть всех первичных обращений). Возможно именно по этой причине сложившееся отношение к данной травме как к «несерьёзной» приводит к огромному числу нежелательных последствий, из-за недостаточной настороженности и крайне консервативного алгоритма лечения. Разговор о такой категории данного вида травмы как разрыв межберцового синдесмоза, пойдёт в отдельной статье.

Патофизиология растяжения связок голеностопного сустава.

Повреждение связок голеностопного сустава происходит в тот момент, когда стопа выполняет движение за пределом своего лимита подвижности. Наиболее часто это происходит по причине неудачной постановки стопы, неровностей грунта, попытке резкой остановки в положении супинации, неадекватного мышечного баланса. Травмирующая сила определяет степень повреждения связок. В зависимости от степени повреждения выделяют 3 стадии растяжения связок.

Анатомическое строение наружной группы связок голеностопного сустава (красным обозначены наиболее часто повреждаемые).

Наиболее часто при «подворачивании лодыжек» повреждается передняя таранно-малоберцовая связка. Механизм её повреждения – подошвенное сгибание с одновременной инверсией стопы. При её разрыве, на физикальном осмотре можно определить «передний выдвижной ящик» в положении подошвенного сгибания стопы.

На втором месте по частоте повреждений находится пяточно-малоберцовая связка. Механизм её повреждения – тыльное сгибание и инверсия стопы. При её разрыве, на физикальном осмотре можно определить «передний выдвижной ящик» в положении тыльного сгибания стопы.

Классификация повреждения связок голеностопного сустава.

Степень нарушения функции

Минимальная болезненность и отёк

Микроскопические разрывы коллагеновых волокон

Видео (кликните для воспроизведения).

Возможна ходьба с полной нагрузкой, если позволяет болевой синдром, не требует иммобилизации, комплекс изометрических упражнений, Упражнения на растяжку и полный объём движений по мере стихания болевого синдрома

Отёк и болезненность средней выраженности, снижение объёма движений, возможна нестабильность

Полные разрывы отдельных, но не всех коллагеновых волокон

Ношение полужёсткого ортеза, физиотерапия, комплекс ЛФК направленный на усиление мышечного балансарастяжку по мере стихания болевого синдрома

Значительный отёк и болезненность, нестабильность, резкое ограничение движений

Полный разрыв связки на макроскопическом уровне

Иммобилизация в жёстком ортезегипсовой повязке, физиотерапия в более отсроченном периоде, при выраженной нестабильности – хирургическое лечение

Диагностика повреждений связок голеностопного сустава.

Симптомы: боль при нагрузке весом, боль при движениях, нестабильность, заклинивание и щелчки после множественных травм, болезненность и отёк в области повреждённых связок, положительные тесты «выдвижного ящика», других стресс-тестов.

Рентгенография показана при всех повреждениях голеностопного сустава сопровождаемых: невозможностью осевой нагрузки, болезненностью в области наружнойвнутренней лодыжки, основания 5-й плюсневой кости, ладьевидной кости (Ottawa ankle rules). Необходимо выполнять рентгенограммы с нагрузкой, переднюю, боковую, проекция Mortise («паз», 15° внутренней ротации). Иногда в трудных случаях возникает необходимость сделать рентгенографию неповреждённой конечности (для сравнения). Часто, если соблюсти все эти правила, обнаруживается костная патология или разрыв межберцового синдесмоза у пациентов, длительно лечивших обычное растяжение.

При подозрении на разрыв передней таранно-малоберцовой иили пяточно-малоберцовой связок показано выполнение рентгенограмм с варусным стрессом, степень повреждения коррелирует с латеральным смещением, наклоном и передней трансляцией таранной кости.

При сохраняющемся более 8 недель болевом синдроме показано выполнение МРТ для исключения повреждения сухожилий малоберцовых мышц и остеохондральных дефектов голеностопного сустава.

Лечение повреждений связок голеностопного сустава.

Консервативное лечение складывается из стандартного набора RICE (покой, лёд, компрессия и возвышенное положение).

Может потребоваться иммобилизация в короткой гипсовой повязке или жёстком ортезе на срок до 1 недели, но ранняя мобилизация приводит к лучшим функциональным результатам.

После спадения отёка и восстановления полного объёма движений в голеностопном суставе, следует нейро-мышечная тренировка с фокусом на укрепление малоберцовых мышц и проприоцепции. Мягкий функциональный брейс используется во время тренировок, а в последующем оказывается полезен в случае высоких нагрузок.

Чем раньше начинаются занятия лечебной гимнастикой тем скорее происходит выздоровление. Нагрузка – единственный фактор способствующей ускоренной пролиферации теноцитов.

При неэффективности консервативного лечения на протяжении 3 месяцев (сохраняется отёк, боль/ нестабильность голеностопного сустава, человек не может вернуться к прежнему уровню физической активности) показано оперативное лечение.

Из существующих методов следует выделить три основные группы операций: реконструкция сухожилий, транспозиция сухожилий с тенодезом и артроскопия голеностопного сустава.

Артроскопия показана в случаях когда повреждение связок приводит к формированию импиджмент-синдромов.

Так выглядит передненаружный импиджмент после повреждения передней-нижней большеберцово-малоберцовой связки.

Так выглядит задне-медиальный импиджмент или синдром треугольной кости. В обоих случаях выполняется иссечение рубцовой ткани, при необходимости удаление остеофитов и треугольной кости.

Хирургические техники реконструктивных операций при латеральной нестабильности голеностопного сустава.

В большинстве случаев наружной нестабильности голеностопного сустава для реконструкции связочных структур используется модифицированная операция Brostrom. Её основным преимуществом является восстановление нормальной анатомии, и сохранение биомеханики голеностопнго сустава. Другим важным преимуществует является то, что при этой операции не задействуются здоровые ткани и структуры, кроме того это обеспечивает некоторую свободу в случае если потребуется ещё одна реконструктивная операция. Противопоказаниями к операции Brostrom служат варусная деформация гленостопного сустава, предыдущая реконструктивная операция в той же области, наследственные заболевания соединительной ткани. Также относительным противопоказанием является вес более 130 кг и длительное течение заболевания с большим количеством рецидивов. Операция может быть выполнена в условиях дневного стационара.

Доступ по переднему краю малоберцовой кости недоходя до сухожилий малоберцовых мышц.

Читайте так же:  Артрит тазобедренного сустава у ребенка 5 лет

Бережная диссекция до уровня суставной капсулы, обнажение волокон передней таранно-малоберцовой связки.

Для локализации пяточно-малоберцовой связки производится вскрытие синовиального влагалища малоберцовых мышц, после оценки их состояния, исключения разрыва или расщепления, они отводятся в сторону.

После дифференциации пяточно-малоберцовой и передней таранно-малоберцовой связок, проводится их диссекция от суставной капсулы, иссечение спаек. Для реинсерции сухожилий с достаточным натяжением целесообразно использовать анкерные фиксаторы или трансоссальный шов. Наиболее сложно выполнять шов сухожилия при его разрыве в центральной части, что связано с большим количеством рубцов и плохим качеством тканей.

При недостаточной длине таранно-малоберцовой связке возможно использование в качестве пластического материала периоста или местных рубцовых тканей.

Затягивание швов независимо от метода фиксации производится в положении вальгуса стопы. Сначала затягиваются швы на пяточно-малоберцовой затем на таранно-малоберцовой связке и потом ушивается передний отдел капсулы.

После проверки стабильности нижняя порция удерживателя сухожилий разгибателей используется для усиления и защиты латерального комплекса при помощи подшивания к переднему краю малоберцовой кости.

При неэффективности операции Brostrom или наличии противопоказаний, для реконструкции наружного комплекса связок голеностопного сустава используются операции с пересадкой сухожилий.

К ним относятся операции Watson-Jones (А), Evans(В), Chrisman-Snook (С) и ряд других операций. Данные операции подразумевают как возможность использования свободного сухожильного трансплантата из полусухожильной или полуперепончатой мышц, так и транспозицию проксимального конца сухожилия короткой малоберцовой мышцы.

Операции с транспозицией сухожилий не являются анатомической реконструкцией и могут привести к избыточному обездвиживанию сустава. Частыми причинами неудовлетворительного результата лечения являются сложные в диагностическом плане пропущенные конкурирующие травмы: перелом переднего отростка пяточной кости, переломы латерального и заднего отростков таранной кости, переломы основания 5-й плюсневой кости, остеохондральные повреждения голеностопного сустава, повреждения малоберцовых сухожилий, повреждение межберцового синдесмоза, импиджмент-синдромы и др.

Никифоров Дмитрий Александрович
Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава.

Нестабильность голеностопного сустава признаки

Функциональное состояние связок голеностопного сустава оценивается по характеру походки, способности выполнять активные движения. При благополучном состоянии связок все движения в голеностопном суставе физиологичны, свободны, безболезненны, то есть, имеется стабильность сустава. Функциональная недостаточность связок (растяжение, разрыв, воспаление) проявляется хромотой, болезненностью движений, а при разрыве связок — формированием нестабильности сустава, чаще передней и боковой.

Наличие стабильности или нестабильности голеностопного сустава проверяется с помощью следующих приемов. Первый — врач левой рукой захватывает голень в нижней трети, а правую укладывает на пятку сзади. Далее левой рукой толкает голень назад, а правой тянет к себе пяточную и таранную кости.

У здорового смещения стопы по отношению к голени нет, если оно возникает, то это признак передней нестабильности сустава, обусловленной разрывом передней таранно-малоберцовой связки.

Второй прием — проверка боковой стабильности голеностопного сустава. Врач двумя руками захватывает пятку снизу так, чтобы большой палец одной из рук устанавливался у края латеральной лодыжки. Далее осторожно делается поворот пятки вовнутрь. Если большой палец врача у наружной лодыжки не отмечает увеличение щели между лодыжкой и таранной или пяточной костью, то боковая стабильность стопы сохранена.
Если щель увеличивается, то имеется боковая нестабильность за счет повреждения таранно-малоберцовой или пяточно-малоберцовой связки.

Стопа — дистальный отдел нижней конечности, выполняющий опорную и рессорную функцию. Условно принято, что верхний уровень стопы находится на линии, проведенной через верхушки лодыжек В стопе выделяют тыл, подошву, пяточную область. Наиболее широкая часть стопы — предплюсна, она состоит из таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной и трех клиновидных костей. Плюсна имеет 5 метатарзальных костей, пальцы стопы состоят из трех фаланг, кроме большого пальца — у него две фаланги.

Таранная кость с помощью голеностопного сустава соединена с костями голени. Между костями предплюсны и плюсны существуют малоподвижные сочленения, между плюсной и пальцами — подвижные сочленения. Межфаланговые суставы сходны с подобными суставами кисти. В предплюсне-подтаранном суставе возможны супинация и пронация в пределах 10—13°, тыльное и подошвенное сгибание не более 6°.

Стопа имеет большое количество связок: межкостных, тыльных, продольных. В укреплении ее также принимают участие мышцы, переходящие с голени на стопу, и собственные мышцы стопы. Мышцы подошвы, как и связки, удерживают свод стопы, выполняющий рессорную функцию. Мышцы тыла стопы разгибают пальцы при ходьбе и беге. Тыл стопы покрывает фасция, продолжающаяся с голени. На подошве имеется апоневроз, идущий от пяточного бугра к пальцам. Сухожилия длинных мышц в области стопы окутаны синовиальными влагалищами. Кожа подошвы утолщена, фуба, от подошвенного апоневроза к ней идут короткие, плотные тяжи, между которыми образуются ячейки, содержащие жировые дольки.

Нестабильность голеностопного сустава признаки

Простое растяжение связано с высокой степенью заболеваемости. Только 20—60% больных не имеют симптоматики в течение от 1 года до 4 лет после травмы. Средняя продолжительность нетрудоспособности при растяжении связок голеностопного сустава варьируется от 4,5 до 26 нед. У больных с растяжениями II—III степени наблюдаются частые рецидивы. При этом больные жалуются на хроническую нестабильность сустава и подворачивание стопы при беге, подтверждая старое изречение — «растяжение — это на всю жизнь». И хотя мнения о лечении повреждений II и III степени противоречивы, достаточно упомянуть о том, что большинство растяжений связок голеностопного сустава лечат неадекватно, что приводит к длительной инвалидизации больного.

Цель лечения двояка: полное восстановление способности выдерживать весовую нагрузку на обе берцовые кости и сохранение целостности вилки голеностопного сустава. Многие врачи полагают, что хирургическое лечение дает наибольшую вероятность достижения этих целей при растяжениях III степени с вовлечением двух связок, однако следует подчеркнуть, что, если повреждены связки только с одной стороны сустава (латеральные), а дельтовидная осталась интактной, больному можно наложить гипсовую повязку, ибо данное повреждение стабильно. В то же время, если повреждены связки с обеих сторон, показано хирургическое лечение.

Ниже излагается мнение авторов о лечении больных с повреждениями связок голеностопного сустава, основанное на обзоре литературы и собственном опыте. При растяжениях I степени они рекомендуют пузырь со льдом, приподнятое положение конечности, тугую повязку и раннее начало движений, поскольку целостность связок не нарушена.

Читайте так же:  Болезни суставов малахов

Больных с повреждениями II или III степени делят на две группы: с достоверным и неопределенным диагнозом. Больным с явным нетяжелым растяжением II степени авторы назначают в первые 72 ч с момента повреждения лед и приподнятое положение конечности, а затем тутор на голеностопный сустав (Richards Ankle Support, Richard, New York City), который эффективнее тугого бинтования и обеспечивает более надежную стабильность до полного заживления.

Больным с явным повреждением III степени, установленным с помощью нагрузочных проб или артрографии либо обоими методами, авторы рекомендуют один из трех нижеприведенных способов лечения, причем мнения в любом случае расходятся. Если при разрыве латерального связочного комплекса повреждены пяточно-малоберцовая и передняя таранно-малоберцовая связки и имеется нестабильность таранной кости, некоторые авторы рекомендуют хирургическое лечение, особенно для молодых спортсменов.

Поскольку мнения относительно лечения больных с разрывами двух связок в литературе расходятся, врачу неотложной помощи авторы этой книги рекомендуют выполнить иммобилизацию лонгетой, приложить к суставу пузырь со льдом, придать конечности приподнятое положение на 72 ч и направить пострадавшего к специалисту. В литературе одни авторы рекомендуют раннее начало движений и физиотерапию, другие полагают, что необходимо хирургическое вмешательство.

При этой травме, как и при других серьезных повреждениях, чреватых осложнениями, рекомендуется консультация ортопеда. Больным, у которых трудно дифференцировать тяжелое растяжение II степени от растяжения III степени, авторы рекомендуют наложить на 72 ч заднюю лонгету, приложить пузырь со льдом, придать конечности приподнятое положение и провести повторное исследование после уменьшения отека и боли. В этом случае определить тяжесть повреждения будет легче, а если врач выбрал хирургическое лечение, сроки для его проведения будут еще достаточно ранними.

Если у пациента выявлено тяжелое растяжение II степени или разрыв только передней таранно-малоберцовой связки, авторы рекомендуют иммобилизацию любым из многочисленных коммерческих туторов для голеностопного сустава, который вкладывается в обувь больного, или же ношение специальной обуви (Unna Boot, Glenwood Inc., Tenafly, N. J.) в течение 2—3 нед и физиотерапию. Если боль сохраняется, рекомендуется иммобилизация еще на 3 нед. Накладывая гипсовую повязку или лонгету, жизненно важно вывести голеностопный сустав из эквинуса и поставить его в нейтральное положение.

Всем спортсменам с наличием в анамнезе рецидивов инверсионных повреждений голеностопного сустава следует порекомендовать при занятиях спортом подкладывать в обувь под пятку обшитую вельветом клиновидную прокладку-пронатор толщиной приблизительно 0,6 см.

Осложнения растяжений голеностопного сустава

Растяжение голеностопного сустава чревато многими осложнениями. Самым частым из них является нестабильность, которую, как считает даже Freeman (сторонник раннего начала движений), лучше всего исключить хирургическим методом. Больные жалуются на ощущение неустойчивости и слабости в суставе. Другим типичным осложнением является рецидив растяжения. В значительной степени его можно предотвратить адекватной иммобилизацией на достаточно продолжительное время, пока не заживут связки.

Некоторые больные жалуются на упорные боли, скованность, рецидивирующий отек сустава и на подворачивание стопы при беге. Нечастым осложнением растяжения латеральной группы связок является подвывих или вывих сухожилия малоберцовой мышцы, при котором возможен разрыв малоберцовой поддерживающей связки, требующий хирургического восстановления. У многих больных с повреждением связок голеностопного сустава имеется повреждение малоберцового нерва.

В одном наблюдении небольшое повреждение малоберцового нерва отмечалось у 17% больных с растяжением II степени. У 86% больных с растяжениями III степени имелось повреждение либо малоберцового нерва, либо заднего большеберцового. Таким образом, у многих больных с нарушением способности ходить в течение 5—6 нед после растяжения причиной этого может быть повреждение малоберцового нерва. Оно, вероятно, возникает вследствие некоторого вытяжения нерва или гематомы в эпиневральном футляре.

Видео (кликните для воспроизведения).

Самое частое осложнение — наружную нестабильность таранной кости — можно лечить изометрическими упражнениями для малоберцовых мышц для улучшения стабильности и прокладкой толщиной 13 мм под наружный край пятки. В тяжелых случаях для стабилизации сустава может быть показано хирургическое вмешательство.

Источники


  1. В. В. Лялина Грамматика артрита / В. В. Лялина, Г. И. Сторожаков. — М. : Практика, 2010. — 170 c.

  2. Платонов, Андрей Котлован. Ювенильное море / Андрей Платонов. — М. : АСТ, Астрель, ВКТ, 2013. — 480 c.

  3. Платонов, Андрей Котлован. Ювенильное море / Андрей Платонов. — М. : АСТ, ВКТ, Астрель, Neoclassic, 2012. — 480 c.
  4. Татьяна, Алексеевна Раскина Проблема остеопороза у мужчин с ревматоидным артритом: моногр. / Татьяна Алексеевна Раскина, Ирина Степановна Дыдыкина und Марина Васильевна Летаева. — М. : LAP Lambert Academic Publishing, 2012. — 112 c.
  5. Дисплазия локтевых суставов у собак. Рентгено-артроскопическая диагностика / И. Б. Самошкин и др. — М. : Лань, 2006. — 725 c.
Нестабильность голеностопного сустава признаки
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here